Боль

У тараканов и муравьев скелет снаружи, а у людей, кошек и собак внутри. Ну и что? А то, что тараканы во сне не ворочаются. Но попробуйте заста вить кота полежать на одном боку хотя бы пару часов – и ваша киска станет царапаться. Все мы, имеющие внутренний скелет, лежим и сидим на собственных мышцах и пережимаем не только мышечные волокна, но и кровеносные сосуды, которые питают эти волокна кислородом. Без кисло рода все живое погибает. Поэтому собака или кошка не станет лежать всю ночь на одном боку, а время от времени будет менять позу. То же самое делаем и мы, причем чем жестче табурет или постель, тем чаще приходит ся вертеться и переворачиваться. Даже во времена ГУЛАГа, когда зеки спали на нарах вплотную друг к другу, каждый час дежурный по бараку подавал команду перевернуться на другой бок. А кто подает аналогичную команду нам, спящим оо всеми удобствами на индивидуальной кровати?

Командуют высокочувствительные тактильные рецепторы – разбросанные в глубинах кожи и похожие на крошечные сливы тельца Пачини. Их задача быстро, со скоростью 120 м/с, передать в мозг информацию: на такой-то участок тела сел комар или упала капля дождя. Они же способны передавать информацию и о более крупных объектах, в соприкосновение с которыми пришло тело, например о форме и "мягкости" валуна, на который вы присели отдохнуть. Но, быстро передав сведения, тельца Пачини столь же быстро отключаются. И мы забыли бы напрочь и о комаре, и о капле дождя, и о каменном "пуфике", если бы не другие рецепторные устройства, которые, словно кроны деревьев в тропическом лесу, оплетают всю изнанку нашего тела.

Это – так называемые свободные нервные окончания. По сравнению с тельцами Пачини они обладают пониженной чувствительностью. скорость передачи информации у них в сто раз медленнее. Зато, раз включившись, они неспешно, но упорно бомбардируют мозг своими однообразными сообщениями. И только благодаря их назойливости через определенное время вы прервете свои размышления о возвышенном, чтобы прихлопнуть комара, уже погрузившего свой хоботок в вашу шею, а спустя еще некоторое время почувствуете, что хотя валун теплый и удобный, но пора пересесть на что-нибудь помягче. А если вы отмахнетесь от настойчивых предупреждений свободных нервных окончаний, то почувствуете боль. Сначала – от комариного укуса – собственной шеей, а потом и от сидения на жестком камне – не будем уточнять каким местом.

Матушка-природа в полном соответствии со своими демократическими принципами, открытыми Дарвином, постоянно ставит жестокие аксперименты, как бы предлагая: вот вам несколько вариантов на выбор, а уж какой выживет – не мое дело. Так, время от времени на свет появляются люди, от рождения лишенные болевой чувствительности. И тогда вдруг оказывается, что зубы могут пережевывать не только шашлыки и лангеты, но заодно и собственный язык. Выясняется, что боль – это благо, ибо заставляет бежать к врачу, пусть не совсем своевременно, но, как правило, когда еще не поздно.

Человек, лишенный болевой чувствительности, не чихает и не кашляет при простуде или когда подавится. Он будет гулять, опираясь на ногу с трещиной в кости, до тех пор, пока кость не переломится окончательно. Он не будет переминаться с ноги на ногу, поджидая автобус, что закончится воспалением суставов. Он будет пить кипяток из чайника, сжигая глотку, браться рукой за оголенные провода. Он не будет ворочаться во сне! Обычный сон для него – смертельная опасность.

Главный гамлетовский вопрос здесь даже не возникает. Здесь сон – однозначно "предел сердечных мук и тысячи лишений, присущих телу".

Природа жестока, но она хоть убивает не больно, если этого можно избежать. Совсем другое дело человек. Он придумал множество орудий, чтобы убивать как можно больнее. Даже обычная пуля, если попадет в нервное волокно, иннервирующее руку или ногу, может вызвать каузалгию – состояние, которое сравнивают с сошествием в преисподнюю. Нерв после такого ранения может срастись, и даже произвольное управление конечностью восстанавливается, но движение сопровождается адской болью. Стоит пошевелить раненой кистью руки или стопой ноги, и возникает ощущение, будто внутри руки или ноги протаскивают раскаленный железный прут. Причем эта экзекуция может длиться не секундами и минутами, а часами и сутками напролет. Человек начинает мечтать о смерти как об избавлении

Природа не мелочится и предоставляет нам боль в ассортименте: стреляющую, вспыхивающую, буравящую, сверлящую, колющую, пронизывающую, дергающую, режущую, обжигающую, палящую, саднящую, жалящую. Язык боли древнее любого другого и не нуждается в переводе. Казалось, и механизм ее должен быть простым.

Три с половиной века назад Рене Декарт, солдат и ученый, сформулировал концепцию боли, и она удовлетворяла нуждам науки и практической медицины целых два столетия. Такая живучесть теории боли Декарта объяснялась ее простотой: "Если огонь приблизится к ноге, то мельчайшие частицы огня способны привести в движение тот крошечный участок кожи, которого они коснутся. Тем самым они натянут тонкую жилку, прикрепленную к этому участку кожи, и в тот же миг откроют клапан в мозгу, на котором оканчивается эта жилка. Все похоже на то, как если бы вы потянули за веревку, привязанную к языку большого колокола".

На смену простой и умозрительной модели Декарта пришли более детальные теории, но они были тоже не шибко эмпирические. В них, образно говоря, на смену декартовскому колоколу пришли фисгармония или саксофон. Однако и теория Декарта, и все последующие рассыпались в прах перед самыми простыми фактами из жизни.

Например, представители одной из разновидностей бродячих юродивых, дервиши, пляшут на раскаленных углях уже не первое тысячелетие. В наше время большинство из них бросили юродствовать и делают на своем аттракционе неплохой бизнес. У них что, пятки железные? Дерматологи обследовали стопы огнеходцев и не нашли в них каких-то особых отличий от подошв рядовых граждан, которые моментально получат тяжелейший ожог, как только наступят на костер.

Или другой пример – Муция Сцеволы. Юный римлянин держал руку на жаровне, пока захвативших его в плен этрусков не начало тошнить от запаха паленого мяса. По легенде, убоявшись связываться с народом, который не знает чувства боли, этруски отпустили героя и сняли осаду с Рима. Разумеется, если Муций реально существовал, то, скорее всего, его настоящая судьба сложилась гораздо печальнее, чем в героической легенде. Но точно так же, как юный римлянин, поступали и продолжают поступать по всему миру сотни и тысячи обычных людей и отнюдь не героев, перенося без единого стона самые изощренные пытки. Это уже не легенда, а, к сожалению, факты.

Им всем не больно? Проще всего ответить, исходя из формальной логики: им было больно, но они терпели. Но не всегда самый очевидный ответ – верный. А кроме того, попробуйте сами, положите кисть руки на раскаленную плиту на своей кухне, а я посмотрю, как вы будете терпеть.

Вы, разумеется, скажете: с ума сошел, сравнил тоже! Вот в этом все дело: в ситуации. Опытные палачи всех времен и народов знали эту азбучную истину, а неопытные дилетанты били и истязали жертву до изнеможения и ничего не могли от нее добиться. Муций был юношей не только мужественным, но и, судя по его поступку, очень впечатлительным. Он просто опередил своих мучителей, не оставил им шанса. Оказавшись в окружении столь ненавистных ему этрусских варварских физиономий и глядя, как они готовят орудия пыток, он, римлянин до мозга костей, задохнулся от ненависти и в ярости сунул руку в огонь: нате смотрите, гады, как умирают римляне! Сунул – и не почувствовал боли...

Канадский нейрофизиолог Роналд Мелзак в середине 1970-х годов первым за подозрил, что Муций Сцевола не испытал при своем подвиге вообще никакой боли. Обезболивающие вещества (анальгетики) были известны, и их использовали в практической медицине как минимум несколько тысяч лет (например, опий). А в середине 1970-х уже было известно, что наша нервная система при определенных условиях сама способна вырабатывать обезболивающие вещества. Выделили первые два анальгетика, образующиеся в нервной системе. Они были очень похожи друг на друга и представляли собой олигопептиды из пяти аминокислотных остатков каждый:

тер – гли – гли – фен – мет (мет – энкефалин) и

тер – гли – гли – фен – лей (лей – энкефалин).

Аминокислота тирозин (тир) на кончике пептидов и есть тот самый "золотой ключик" от дверцы в чудесную страну, где нет боли. А сама "стреляющая и буравящая" прячется, как Кащеева смерть, в потайном месте – в задних рогах спинного мозга и посылает оттуда на вылазки гонца – другой пептид, под названием "субстанция Р".

Мелзак предложил оригинальный теоретический механизм, объясняющий обезболивающий эффект, и назвал его "воротной теорией боли" (от слова "ворота"). Вот его суть. В спинном мозге есть двухслойная структура, состоящая из короткоотростчатых нейронов, "желатинозная субстанция". Ее предназначение – тормозить все сигналы, идущие от поверхности тела в мозг: и тактильные, и болевые, и тепловые, и холодовые, – в общем все подряд. Информация от тактильных рецепторов, быстро проскакивая по нервным волокнам, активирует желатинозную субстанцию, как бы будит ее. А та, пробудившись, через какое-то время как бы вспоминает, зачем она вообще существует, и блокирует тактильную информацию.

Совсем иначе ведут себя сигналы от болевых рецепторов. Они сами обладают способностью тормозить деятельность желатинозной субстанции. И, как бы нейтрализовав сторожа у ворот, закрывающего путь в головной мозг, болевой сигнал вырывается на оперативный простор. И возникает неутихающая боль.

Помешать этому могут все те же тактильные стимулы (сигналы), которые, как мы помним, включают тормозную желатинозную субстанцию. У здорового человека соотношение тактильной и болевой информации сблансировано. И проводники тактильных сигналов, и волокна, проводящие болевые сигналы, не повреждены и работают в нормальном режиме. Это легко проверить самому с помощью простейшего опыта.

Положите пальцы на руку. Чувствуете? Но через некоторое время вы перестанете их ощущать: сторож у ворот Мелзака закрыл их. Теперь ущипните себя за руку. Сторож открыл ворота. Долго вы сможете это терпеть? Если вы не мазохист, то недолго и перестанете щипать себя.

Но свою теорию "ворот для боли" Мелзак придумал не для здоровых людей, а как раз для раненых солдат. При попадании раскаленной пули в нервный пучок в первую очередь страдают волокна, несущие в спинной мозг тактильные импульсы. Потом они срастаются, но перестают активировать желатинозную субстанцию. В итоге природный баланс смещается в пользу болевых импульсов, что и служит причиной непрекращающейся боли – каузалгии.

А если точно известна причина болезни, то полдела уже сделано. Остается только ликвидировать эту причину. Как это сделать "по Мелзаку"? Очень просто: активизировать желатинозную субстанцию, ибо именно она выделяет те самые пептиды анкефалины (еще их называют опиоидами, потому что они сходны по действию с героином и морфием). Иногда достаточно просто активировать побольше высокочувствительных тактильных рецепторов. Прием, кстати, не новый и хорошо известный всем, кому делали уколы. Опытная медсестра всегда шлепнет вас по мягкому месту, прежде чем воткнуть туда иглу. После шлепка желатинозная субстанция выбрасывает порцию обезболивающих анкефалинов, и боль от укола уже не такая сильная.

Точно так же при ранениях нервных пучков назначают страшно болезненный массаж раненой конечности. Но надо терпеть. Через неделю-другую боль начнет стихать. Желатинозные нейроны восстановят нормальный баланс анкефалинов и субстанции Р. Аналогичным образом может помочь иглоукалы вание.

Однако вернемся к Муцию и огнеходцам. Им ведь никто заранее не втыкал иголки в акупунктурные точки, превентивного массажа не делал и даже не бил больно. В чем фокус здесь?

Дело в том, что опиоиды выделяет не только спинной мозг. То же самое способна делать наша главная андокринная железа – гипофиз. Опиоиды гипофизарного происхождения разносятся с током крови, из крови просачиваются в жидкость, окружающую мозг (ликвор), а отгуда все в ту же желатинозную субстанцию. Больше того, наиболее интенсивно опиоиды выделяются гипофизом при стрессе – это просто-напросто не специфическая (на всякий случай) защитная реакция отранизма.

Ненависть к мучителям, подсознательный страх и ярость человека, попавшего в безвыходное положение, – вот букет, вполне достаточный для столь сильной встряски организма, что простая физическая боль как бы отступает на второй план.

Огнеходцы тоже настраивают себя, прежде чем наступить на тлеющие угли. В чем именно заключается их подготовительный обряд – профессиональная тайна. Не исключено, что в наше время это тоже ненависть и презрение людей, не способных зарабатывать на жизнь другим способом, к богатеньким зрителям, что собрались за гроши полюбоваться чужими мучениями. Впрочем, здесь мы уже касаемся другой темы – нейропсихологии, области очень интересной, но требующей отдельного разговора. Если же вернуться в русло любезной нам нейрофизиологии, то из всего изложенного выше можно сделать по крайней мере один полезный практический вывод.

Если вы боитесь зубного врача, то подгадайте так, чтобы визит к дантисту пришелся сразу после хорошего скандала с женой или начальником. Обезболивающий эффект часа на два обеспечен. Если же у вас нет желания ссориться с супругой или шефом, то можно нырнуть в прорубь, перебежать дорогу перед несущимся самосвалом или посмотреть по телевизору выступление кого-нибудь из правительства.

Но если отставить шутки в сторону и говорить серьезно, то требовать мужества от каждого пациента – не в традициях медицины. Врач должен иметь в своем распоряжении методы лечения боли, одинаково приемлемые и для рядового пехоты, раненного под Бамутом, и для пенсионера, разбившегоко ленку в гололед на улице Островитянова. Поиск таких методов приводит иногда к самым неожиданным находкам.

Например, выяснилось, что в очаге  воспаления свойства свободных нервных  окончаний изменяются. В частности, оболочка на их поверхности разрушается и "оголяются" антиболевые рецепторы. Открытие само по себе пародокальное: оказывается, нервные окончания исходно имеют на своей поверхности механизм собственного подавления. Но если бы этим все и заканчивалось! Антиболевые рецепторы не только "раскрываются", но и число их по мере нарастания воспалительного процесса увеличивается. Попросту говоря, болит и болит все сильнее и сильнее.

Как поступали врачи раньше? Лечили очаг воспаления отдельно, а боль отдельно, назначая успокоительные таблетки и уколы. Хотя сам организм подсказывал, криком кричал: "Хотите снять болевой синдром? Введите обезболивающие препараты непосредственно в воспаленный орган". Кстати, и доза анальгетика уменьшается при этом в десятки раз.

Но прошло много десятилетий, прежде чем врачи расслышали этот крик и начали лечить, как подсказывала сама природа. Вышеупомянутому пенсионеру, пострадавшему на улице Островитянова, попробовали вводить морфин прямо в прооперированный коленный сустав. В результате в течение всего реабилитационного периода дедушка забыл про больную коленку, он ее просто "нечув ствовал". Достичь точно такого же щадящего эффекта можно было и по старинке, вводя морфин внутривенно. Но тогда из травматологического отделения выписывались бы готовые наркоманы.

В общем, нет ничего практичнее хорошей теории, как говаривал один умный человек. Эту истину подтверждает еще один пример, закончившийся уже не столь благополучно.

Крошка Цахес

У каждого из нас в головном мозге живет гомункулюс – крохотный, непропорционально уродливый человечек с руками, ногами, ушами, коленками... Величина всех органов у него пропорциональна плотности тактильных рецепторов на поверхности нашего тела. Поэтому большой палец гомункулюса в два крупнее его предплечья, лоб низкий, как у питекантропа, а язык длинный, как у хамелеона. Мягкое место у него почти отсутствует. В общем, вылитый крошка Цахес по прозвищу Циннобер. Но, в отличие от злобного гофмановского уродца, наш гомункулюс хоть и неказистый малый, но весьма полезный. Благодаря его неэстетической внешности наша рука одинаково легко крутит крошечный винтик завода наручных часов и толкает спортивное ядро. Гомункулюс ощущает любую точку кожи и управляет любым малейшим движением нашего тела.

Но беда в том, что церебральный лилипут, при определенных условиях, может взять да и зажить самостоятельной жизнью, как гоголевский Нос. Только здесь уже фарс переходит в траге дию:

И на Цветном, что ближе к цирку,
Сидел уже старик почти,
Держа зубами бескозырку
И крупно выставив культи...

Поэт сам воевал и знал, о чем пишет. Отгремевшие бои всегда оставляют в наследство солдатам не только ноющие рубцы старых ран и костыли, но и незабываемую память об ампутированных конечностях. Несуществующие пальцы иногда сжимаются в кулак, на несуществующую ногу хочется опереться. И, как свет давно угасших звезд, остается ощущение реальной боли в давно ампутированной руке или ноге.

Хирурги называют такую боль фантомной. Избавиться от нее совсем невозможно, ни с помощью уколов, ни путем оперативного удаления оставшихся нервных окончаний. Болит не у ветерана, а у его церебрального гомункулюса, у которого ноги и руки остались целыми – и навеки простреленными, раздробленными, искореженными. Лилипут в нашем мозге помнит эту боль.

Впервые во время боев на Халхин Голе в 1939 году фронтовой хирург Александр Александрович Вишневский, сын профессора Александра Васильевича Вишневского (того самого, кто изобрел энаменитую мазь), впервые применил другое важнейшее новшество отца – новокаиновую блокаду – в борьбе с травматическим шоком. Позже, уже во время Великой Отечественной войны, 80 процентов раненых были прооперированы в полевых госпиталях и под местной анестезией. Это спасло миллионы ветеранов той войны от фантомных болей. В вермахте и в армиях наших союзников у раненых ампутировали конечности под общим наркозом, когда спит только сам пациент, а церебральный лилипут бодрствует. Ему режут по живому, ощущение страшной боли навечно остается у него в памяти. При местном же наркозе информация от области операции блокируется, и крошка Цахес боли не чувствует и про сто-напросто не запоминает ее.

Странно, что в наше время, во время войны в Афганистане, забыли об этом опыте. Сразу после ранения и при транспортировке либо сам раненый, либо санитар колол шприц-тюбик промедола, но потом бойцу ампутировали ногу или руку под общим наркозом, усугубляя и без того не легкую жизнь инвалидов еще и фантомными болями.

И лишь благодаря таким ученым, как академик Георгий Николаевич Крыжановский, сегодня при ампутации параллельно с общим наркозом снова начали применять новокаиновую блокаду.

Но как помочь тем, у кого фантомная боль уже есть? Чтобы ответить на этот вопрос, академик Крыжановский сформулировал теорию так называемого "гeнератора патологически усиленного возбуждения".

Как показали исследования, крошкой Цахесом, живущим в головном мозге, дело не ограничивается. "Генератор" может возникнуть в любом отделе ЦНС, начиная от спинного мозга и кончая корой больших полушарий. Например, созданный в экспериментах "генератор" в одном из ядер таламуса, срединном центре, вызывал у подопытных животных симптоматику, очень похожую на фантомную боль у человека. Образно говоря, гомункулюс кричит в срединный центр, как в телефонную трубку: "Мне больно!" – а на другом конце его слышат лобные отделы мозга, где собственно и живет наше "я", и это "я" не видит никаких оснований не доверять отчаянному "телефонному звонку". Раз на том конце провода говорят, что болит, значит, будет болеть. Так появля тся фантомная боль.

Попробовали удалить это ядро таламуса, и ложные звонки обманщика Фантомаса прекратились. Болеть перестало.

Когда это стало ясно, решили проанализировать протоколы множества операций, среди последствий которых присутствовала фантомная боль. И все стало на свои места. Фантомные боли возникали тогда, когда операции проводили не под местной анестезией, а под общим наркозом. При этом обезболивающую блокаду непосредственно в места операции не делали. Зачем? Все равно больной ничего не чувствует.

Больной действительно ничего не чувствовал. Зато крошка Цахес в его мозгу очень даже чувствовал, как хирурги копаются железками в живой ране. Запоминал эту адскую боль и через неко орое время начинал бомбардировать лобную кору, субъективное "я" больного жалобами: "Больно, сил нет!

Так выяснилось, что общий наркоз не должен отменять местную анестезию при операциях. Еще одна маленькая победа над болью. Сколько их еще впереди?

В.В.Александрин